Melanoma

Tumor melanocítico maligno que se origina en una zona pigmentada de la piel, las mucosas, los ojos o el SNC.

Cada año se producen unos 25.000 casos nuevos de melanoma en Estados Unidos y causa unas 6.000 muertes. La incidencia está aumentando con rapidez. La exposición solar se considera un riesgo, igual que los antecedentes familiares y la existencia de léntigo maligno, nevos melanocíticos congénitos de gran tamaño y el síndrome del nevo displásico. Este tumor es poco frecuente en los pacientes de raza negra.

Un 40 a 50% de los melanomas se desarrollan sobre nevos pigmentados (v. también Nevos y nevos displásicos, casi todos los restantes surgen a partir de los melanocitos de la piel normal. Los melanomas de la infancia, muy infrecuentes, se originan siempre sobre nevos pigmentados gigantes (nevos congénitos gigantes), presentes en el momento del nacimiento. Los nevos con halo se suelen resolver de forma espontánea, aunque en muy pocas ocasiones son melanomas. Aunque los melanomas son más frecuentes durante el embarazo, parece que el embarazo no aumenta el riesgo de que un nevo se malignice. Los nevos cambian con frecuencia de tamaño o forma durante la gestación, por lo que se deben valorar con atención los signos de malignización, que incluyen cambios de tamaño, cambios de color, sobre todo extensión de una coloración blanca, azul o roja a la piel circundante normal, cambios en las características de la superficie, la consistencia o la forma y, sobre todo, signos de inflamación de la piel circundante, con ulceración, hemorragia, prurito o dolor.

El tamaño, la forma y el color de los melanomas varían (suelen ser pigmentados), igual que lo hace su tendencia a infiltrar y metastatizar. Esta neoplasia se puede diseminar con rapidez, causando la muerte en meses, aunque la tasa de curaciones a 5 años de las lesiones muy superficiales es casi del 100%. Por tanto, la curación depende de la precocidad del diagnóstico y el tratamiento. En este capítulo se describen cuatro tipos fundamentales de melanomas.

El melanoma tipo lentigo maligno se origina sobre lentigos malignos (peca de Hutchinson o melanoma in situ) y aparece en la cara u otras áreas expuestas al sol, sobre todo de pacientes ancianos. Se trata de máculas o placas asintomáticas, de 2 a 6 cm, planas, pardas o marrones, de morfología irregular, con manchas más oscuras o negras dispersas por su superficie de forma irregular. En el lentigo maligno tanto los melanocitos normales como los neoplásicos están limitados a la epidermis, mientras que en el melanoma de tipo lentigo maligno se produce invasión de la dermis por los mismos, con el riesgo consiguiente de metástasis.

El melanoma de extensión superficial constituye 2/3 de los melanomas. Suele ser asintomático y se diagnostica mientras es de menor tamaño que el lentigo maligno, produciéndose sobre todo en las piernas de las mujeres y el tórax de los varones. Suele tratarse de una placa con áreas irregulares elevadas de coloración parda o marrón, induradas, que suelen mostrar zonas rojas, blancas, negras o azuladas puntiformes o pequeños nódulos negro-azulados, a veces protuberantes. Se pueden observar pequeñas indentaciones en los márgenes, además de aumento de tamaño y cambio de color. Histológicamente los melanocitos atípicos infiltran la dermis y la epidermis.

El melanoma nodular representa del 10 al 15% de los melanomas y se puede localizar en cualquier lugar del organismo como una pápula o placa oscura, protuberante, cuyo color varía desde gris perla a negro. En algunas ocasiones la lesión contiene poco pigmento o carece de él y recuerda a una neoplasia vascular. A no ser que se ulcere, el melanoma nodular suele ser asintomático, aunque el paciente acude a consulta porque la lesión aumenta de tamaño con rapidez.

El melanoma de tipo lentiginoso acral, aunque es poco frecuente, constituye la forma de melanoma más frecuente en pacientes de raza negra. Se origina en la piel palmar, plantar o subungueal y muestra un aspecto histológico característico parecido al melanoma de tipo lentigo maligno. También se producen melanomas en las mucosas oral y genital y en la conjuntiva. Los melanomas de mucosas (sobre todo los anorrectales), que son más frecuentes en los pacientes de razas distintas a la blanca, se asocian con un mal pronóstico.

Diagnóstico

Dos sistemas de clasificación que resultan útiles para valorar los melanomas en estadio I son: 1) el espesor del melanoma medido desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de máxima invasión tumoral, según la técnica descrita por Breslow, y 2) el nivel anatómico de invasión, descrito por Clark. En la clasificación de Clark, el nivel I se limita a la epidermis; el nivel II se extiende hacia la dermis papilar; el nivel III ocupa aún más la dermis papilar, expandiéndola; el nivel IV se extiende hacia la dermis reticular, y el nivel V alcanza el tejido subcutáneo. Cuanto mayor es el espesor de Breslow y más profunda la invasión (nivel de Clark), peor es el pronóstico.

En el diagnóstico diferencial se incluyen los carcinomas basocelulares, las queratosis seborreicas, los nevos displásicos, los nevos azules, los dermatofibromas, los nevos, los hematomas (sobre todo en pies y manos), los "lagos" venosos, los granulomas piógenos y las verrugas. Si existen dudas, en la biopsia se debe incluir todo el espesor dérmico y la escisión debe superar los márgenes de la lesión. La biopsia debe ser escisional cuando la lesión es pequeña e incisional cuando es grande. Realizando cortes seriados, el patólogo puede determinar el espesor máximo de la lesión. No se debe realizar una cirugía radical antes de la confirmación diagnóstica de la lesión.

Las pautas que se deben seguir para realizar la biopsia o la resecación de las lesiones pigmentadas incluyen el aumento de tamaño reciente, oscurecimiento, hemorragia o ulceración. Sin embargo, todas las características antes enumeradas indican que el melanoma ya invade la piel en profundidad. Se puede realizar un diagnóstico más precoz si se biopsian lesiones que muestren coloración irregular (pardo o negro con sombras de color rojo, blanco o azul), lesiones con elevaciones visibles o palpables y lesiones con márgenes irregulares indentados o con nódulos. El dermatoscopio, un oftalmoscopio modificado que se emplea con aceite de inmersión para explorar las lesiones pigmentadas, puede resultar útil para distinguir los melanomas de las lesiones benignas.

Valoración histológica: El tratamiento y el pronóstico dependen en gran medida de los criterios histológicos que definen el espesor máximo del melanoma, que se determina histológicamente con un micrómetro óptico. Se necesitan biopsias adecuadas para realizar la gradación histológica. Los melanomas del SNC y de las zonas subungueales no se pueden clasificar con estos sistemas.

El grado de infiltración linfocitaria, que representa la respuesta inmunológica del paciente, se puede correlacionar con el nivel de invasión y con el pronóstico. Las posibilidades de curación son máximas cuando el infiltrado linfocitario se limita a la zona superficial de la lesión y disminuye en las zonas más profundas de invasión dérmica.

Pronóstico y tratamiento

El tipo clínico de tumor influye menos sobre la supervivencia que el espesor del mismo en el momento del diagnóstico.

El melanoma metastatiza por vía linfática y sanguínea. Las metástasis locales determinan la aparición de pápulas o nódulos satélites próximos a la lesión. Se pueden producir metástasis directas a la piel o a órganos internos y algunas veces se descubren antes los nódulos metastásicos o las linfadenopatías aumentadas de tamaño que la lesión primaria. Los melanomas de mucosas se asocian con un mal pronóstico, aunque parezcan limitados cuando se diagnostican.

El tratamiento se realiza mediante extirpación quirúrgica. Aunque se discute acerca de la necesidad de márgenes amplios, la mayor parte de los especialistas consideran que un margen lateral libre de tumor de 1 cm resulta suficiente si la lesión mide <1 mm de espesor, mientras que las lesiones más gruesas exigen una cirugía radical con biopsia de los ganglios centinela.

El melanoma de tipo lentigo maligno y el lentigo maligno se suelen tratar con una resección local amplia, realizando en caso necesario un injerto de piel. La radioterapia intensiva resulta mucho menos eficaz que la cirugía. Se recomienda la resección precoz del lentigo maligno antes de que alcance un gran tamaño; los restantes métodos de tratamiento, salvo la criocirugía controlada, no suelen llegar a resecar en profundidad los folículos afectados, que deben ser extirpados.

Los melanomas de extensión superficial o nodulares se suelen tratar mediante una resección quirúrgica amplia que llegue a la fascia. Si existe afectación ganglionar, se suele recomendar la disección ganglionar terapéutica.

Los melanomas gruesos y las metástasis regionales o a distancia se pueden tratar con quimioterapia (dacarbacina o las nitrosoureas carmustina o lomustina), pero el pronóstico es malo. En la actualidad se encuentran en estudio otros fármacos como el cisplatino. Los resultados obtenidos con la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) para modificar la respuesta inmune del paciente han resultado desalentadores, pero otras formas de inmunoterapia (interleucina-2, células killer activadas por linfocinas) parecen más prometedoras. Se está estudiando la posible utilidad de las vacunas que emplean antígeno del melanoma.